산업재해

노동OK 2006.07.28 23:31
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요양급여란?

  • 산재를 당한 근로자의 치료를 위해 근로복지공단이 부담하는 비용을 말합니다.
  • 요양급여의 지급요건
    - 업무상 부상 또는 질병일 것
    - 산재보험법이 적용되는 사업장의 근로자일 것.
    - 부상 또는 질병이 4일 이상의 요양을 요할 것




요양급여의 지급방법


현물급여 (요양실시)

  • 현물급여란 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우 치유될 때가지 소요되는 비용일체를 근로자가 부담되지 아니하고 근로복지공단이 병원원 등 의료기관에서 요양을 제공하는 것을 말합니다. 산재승인이 나면 의료기관에서 근로복지공단에 직접 청구하여 수령합니다.

현금급여 (요양비 지급)

  • 부득이한 사유로 인하여 현물급여인 요양을 제공할 수 없을 때에는 예외적으로 산재환자가 자비로 실시한 요양에 대하여 산재환자에게 현금으로 지급하는 경우로서 부득이한 사유는 다음과 같습니다.

  • 비지정 의료기관에서 요양을 받은 경우의 요양비 지급 
     - 재해가 발생한 장소 인근에 지정의료기관이 없는 경우
     - 근로자의 상병의 증상으로 보아 지정의료기관이 구비하지 못한 특수한 의료시설 또는 기술을 요하는 경우
     - 응급치료 등 긴급하게 요양을 할 필요성이 있다고 인정되는 경우
     - 기타 이에 준하는 사정으로 부득이 요양을 받은 경우 

  • 지정의료기관에서 요양을 받은 경우의 요양비 지급 
     - 사업주의 산재보험 미가입기간중에 발생한 재해로 인해 근로자의 자비부담으로 요양을 받았을 경우
     - 근로자가 부득이한 사유로 요양신청절차를 거치지 않고 지정의료기관에서 요양을 받았을 경우
     - 기타 이송료, 간병료, 의지 기타 보철료 등을 피재근로자가 부담한 경우



 
요양급여의 범위
 
진료비

  • 진료비라 함은 진찰, 약제 또는 진료재료, 의지 기타 보철구 지급, 처치·수술 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 간병, 이송, 기타 산재환자 치료를 위해 필요한 비용을 말합니다. 산재환자에 대한 진료비는 보건복지부장관이 고시하는 의료보험진료수가에 의해 산출하는 것을 원칙으로 하되, 의료보험진료수가가 없는 치과보철료, 의지 및 보조기장착료, 식대, MRI촬영료, 초음파검사료 등은 노동부장관이 별도로 정하여 산정하여 고시합니다.

간병료  

  • 요양급여의 대상이 되는 간병은 요양중인 자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음의 경우에 한하여 인정됩니다.

    1.두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자힘으로 식사를 할 수 없는 자
    2.두 눈의 실명등으로 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자
    3.두부손상등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정을 요하는 자
    4.말하는 기능의 장해등으로 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자
    5.체표면적의 35퍼센트이상에 걸친 화상등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자
    6.골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대등을 하여 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자
    7.하반신마비등으로 배뇨· 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자
    8.직업병이환자로서 신체가 몹시 허약하여 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자
    9.수술등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자힘으로 할 수 없는 자
    10.기타 상기자에 준하는 상태로서 요양중인 자

  • 철야간병은 상기 ②,⑤,⑦호 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 입원 요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원중인 자를 포함)에 대하여 인정 (중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외 ) 

  • 간병인의 자격 •의료법에 의한 간호사 또는 간호조무사 자격을 가진 자
     - 공단이 인정하는 전문교육과정을 이수한 자
     - 당해 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는자를 포함한다)·부모·13세 이상의 자녀 또는 형제
     - 그 밖에 당해 근로자가 간병에 필요한 지식을 가지고 있다고 인정하여 지정한 자

이송료

  • 이송의 범위
    - 재해현장에서 의료기관까지의 이송
     -공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의한 의료기관까지의 이송 및 의료기관을 변경하기 위한 이송
    - 재요양을 위하여 자택 등으로부터 의료기관에 수용하기 위한 이송
     -주치의사의 소견에 의한 퇴원 및 통원의 경우로서 의료기관과 당해 근로자의 거주지(근무처를 포함)의 거리가 편도로 1km이상인 경우와 1Km미만이더라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 아니하고는 퇴원 및 통원이 불가능한 경우의 그 퇴원 및 통원

  • 이송비용

    <교통비>
    - 순로에 의하여 당해 근로자 및 동행하는 간호인의 이송에 실제로 소요된 금액
    - 다만, 등급의 차이가 있는 교통수단을 이용하는 경우에는 제2등급에 해당하는 등급을 기준으로 산정하되, 당해 근로자의 상병상태로 보아 상위등급의 교통수단을 이용할 필요성이 의학적으로 인정되는 경우에는 제1등급을 기준으로 산정할 수 있습니다.

    <숙박료 및 식대>
    - 당해 근로자와 동행하는 간호인중 숙식이 필요한 자에 한하여 지급
    - 공무원 여비규정에 의한 국가공무원 제4등급의 숙박료 및 식비에 준하여 지급 

    <동행간호인>
    - 당해 근로자의 상병상태로 보아 이송에 간호인이 필요하다고 인정되는 경우에는 간호인 1인이 동행가능. 다만, 주치의가 특히 필요하다고 인정하는 경우에는 2인까지 동행가능
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